経 費 支 弁 書

（經費負擔書／PAYMENT GUARANTEE）

日本国法務大臣　殿

TO: MINISTTRY OF JUSTICE

国 籍(NATIONALITY)： 　　　　　　　　　　　　　　　 　　　

学生氏名(STUDENT’S NAME) ：　　　　　　　　　　　　　 （男・女）

生年月日(DATE OF BIRTH)： 　１９　　　年(Y)　　　月(M)　　　日(D)

私は、この度、上記の者が日本国に在留中／入国した場合の経費支弁者になりましたので、下記のとおり経費支弁の引き受け経緯を説明するとともに、経費支弁について誓約します。

＊本人願意擔任上述者入國或在留日本的一切經費負擔、並説明與其之關係。所述一切屬實。

＊I hereby pledge myself to take the responsibility of stay expenses for the student above, when he or she comes to or stays in Japan. Here are the circumstances of acceptance for the expenses payment as follow.

１：経費支弁の引受経緯（申請者の経費の支弁を引き受けた経緯及び申請者との関係について具体的に記載してください）

＊負擔支付經費原因（請具体證明與申請者關係）

＊CIRCUMSTANCES OF ACCEPTANCE AND RELATIONSHIP

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２：経費支弁内容／支付經費内容／SUBSTANCE OF EXPENSES PAYMENT

私(氏名　　　　　　　　　　　)は、上記の者の日本国滞在について、下記の通り経費支弁することを誓約します。ビザの期間更新の際は、海外送金証明を支弁証明として提出いたします。

＊我(經費負擔者名)是上述者停留日本時、所需之一切經費、願意支付並在此誓約。且當上述者需申請更新在留日本期間時、所需要之証件、如匯款單或存簿影本願意提出、以示證明。

＊I (GUARANTOR’S NAME) hereby pledge myself to take the responsibility of stay expenses for the student above, when the stay apply for VISA extension, I will submit the remittance paper which prove the fact of expenses payment.

(1)学費(TUITION)：□１年分(FOR 1-YEAR)　600，000円　／□６ヶ月分(FOR 6-MONTH)　300，000円

(2)生活費(LIVING EXPENCE)：１ヶ月分(FOR 1-MONTH)　　　　　　　　円

(3)支弁方法：（送金・振込等支弁方法を具体的にお書きください）

支付方法：（具體説明匯款等方法）

PAYMENT BY：Remittance or transfer to a student’s account

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

日付(DATE)：２０　　　　年(Y)　　　　月(M)　　　　日(D)

経費支弁者／經費負擔者／GUARANTOR

住所(ADDRESS)〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話(TEL)　　　　　　　　　

氏名（署名／NAME）　　　　　　　　　　　　　　　印(SIGNATURE)　　　　　 関係(RELATIONSHIP)